Surat pernyataan dalam mengurus beasiswa.

Semoga bermanfaat.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :

Tempat/Tgl. Lahir                     :

Alamat Rumah                         :

(No. Telpon/HP yang aktif)      :

Fakultas                                   :

Jurusan/Prog. Studi                  :

Semester                                 :

NIM                                       : 

Dengan ini menyatakan bahwa saya

-          Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun ----.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan  dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi/ memalsukan data persyaratan tersebut.

---------, -- Februari ----

Mengetahui :

 An. Rektor                                                                 

Pembantu Rektor III,                                                              Yang membuat pernyataan

                                                                                                Matrai

                                                                                                Rp.6000.-

  

________________                                                               ________________

NIP.                                                                                        NIM.